Objednávka odvozu elektrozařízení

Tento formulář je určen pouze pro neregistrované uživatele. Klienty s registrací prosíme o přihlášení do AsIS.

Minimální množství pro odvoz je 100 kg elektrozařízení.

Po odeslání registračního formuláře vám bude do 5 dnů zasláno přihlašovací jméno a heslo do informačního systému, zde následně můžete provést on-line objednání odvozu elektrozařízení.

Údaje o subjektu

IČ *

DIČ

Obchodní název *

Sídlo společnosti

Ulice č.p./č.o. *

PSČ *

Město *

Kraj *

Korespondenční adresa (je-li odlišná od sídla)

Ulice č.p./č.o.

PSČ

Město

Osoba objednávající odvoz

Jméno *

Příjmení *

Telefon *

Mobil *

E-mail *

Osoba oprávněná schválit fakturaci (je-li odlišná od objednávajícího)

Jméno

Příjmení

Telefon

Mobil

E-mail

Adresa umístění vyřazených elektrozařízení

Text

Ulice č.p./č.o. *

PSČ *

Město *

Bližší popis umístění

Provozní doba

Veřejné místo zpětného odběru

Chci se stát veřejným místem zpětného odběru

Uděluji souhlas se zpracováním mých osobních údajů (jméno, příjmení, e-mail, telefon,..) v rozsahu a účelu, jak je uvedeno v Zásadách o ochraně osobních údajů. *

Uděluji